בקרן הפנסיה קיים כיסוי ביטוחי למקרה של נכות (אובדן כושר עבודה). הכיסוי נועד להקל עליך ועל בני משפחתך בהתמודדות עם ההוצאות הכספיות הבלתי צפויות בעקבות חוסר יכולתך לעבוד ולפרנס. הכיסוי מעניק קצבה חודשית למשך כל תקופת הנכות המאושרת על-ידי הקרן, כדי שתוכל לשמור על רמת חיים נאותה גם בתקופה זו.
תביעות נכות מקרן פנסיה
בתחילת שנת 2008 נפל דבר במדינת ישראל והתפרסם צו הרחבה לביטוח פנסיוני מקיף במשק, שבמסגרתו, כך הוחלט, יש לבטח כל עובד בביטוח פנסיוני. ביטוח זה יתבצע באמצעות הפרשות, הן של העובד והן של המעסיק, לטובת ביטוח הפנסיוני של העובד. הפרשות לו מתווספות להפרשות הרגילות לטובת פיצויי הפיטורים של העובד ולטובת פנסיית זיקנה.
במקרים שבהם אין מתבצע הצו הנ”ל כלשונו, תפקיד של עורך דין פנסיה הוא לייצג את העובדים מול המעסיקים ומשרדנו פעל בהצלחה במקרים רבים עד היום בכדי לקבל מהמעסיקים שלא ביצעו את הצו את אותם פיצויים שהיו מגיעים לעובדים אילו היו מבוטחים בביטוח פנסיוני מקיף כחוק.
במסגרת עיסוקי כעורך דין פנסיה, ברם, במקרים רבים שהגיעו למשרדי, נוכחתי למצוא כי הנפגע כלל אינו יודע כי קיימת עילה לתביעה ואפשרות לפיצוי מקרן הפנסיה ו/או ביטוח המנהלים.
על-פי תקנון הקרן, נכה הוא עמית שלפחות 25% מכושרו לעבוד נפגעו מחמת מצב בריאותו, וכתוצאה מכך אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או ניסיונו, במשך תקופה של למעלה מ-90 ימים רצופים. קביעת הנכות תהיה בהתאם להחלטת הגורם הרפואי הרלוונטי ובכפוף להוראות התקנון.
- יש לפנות אל קרן הפנסיה על מנת להגיש תביעה לקצבת נכות.
- את התביעה יש להגיש באמצעות מילוי טופס תביעת נכות.
- לטופס תביעת הנכות יש לצרף:
- כתב ויתור על סודיות רפואית (ניתן להשיגו באמצעות נציגי קרן הפנסיה או באתר האינטרנט של הקרן)
- אישור רופא על אובדן כושר עבודה של לפחות 25% לתקופה של לפחות 91 יום רצופים.
- אישורים רפואיים התומכים בטענת העמית לאובדן כושר עבודה מתאריך האירוע הנטען, כגון: סיכום מחלה מרופא מטפל המעיד על תחילת המחלה או התאונה שבגללה מוגשת הבקשה; סיכום אשפוז, אישורים על חופשת מחלה וכו'.
- פרוטוקול ועדה רפואית במקרה שהוגשה תביעה לקצבת נכות מהמוסד לביטוח לאומי.
- אישור על תשלומים ששולמו לעמית בשל התאונה או המחלה, כגון: תשלומים מהמוסד לביטוח לאומי, הכנסות מקרנות פנסיה אחרות או מפוליסות ביטוח אחרות וכן אישורים על הכנסות מעבודה.
- אישור מעסיק על היקף המשרה, תאריך הפסקת עבודה (אם הופסקה העבודה), ימי היעדרות מהעבודה ועל יתרת ימי מחלה שטרם נוצלו על ידי העמית.
- צילום תעודת זהות של העמית ושל בן/בת זוגו, כולל הספח במצב פתוח.
שלב ניהול ההליך בתביעה לקרן פנסיה
- התביעה לפנסיית נכות מועברת לבדיקת רופא מטעם קרן הפנסיה
- הועדה הרפואית מורכבת מרופאים תעסוקתיים אשר ממונים על ידי החברה המנהלת את קרן הפנסיה. עם זאת, זכותו שלהעמית אשר הגיש תביעה לפנסיית נכות, לבקש שאחד מרופאי הועדה הרפואית ימונה מטעמו.
- הוועדה דנה בתביעתו של העמית לפנסיית נכות על סמך המסמכים הרפואיים שהוגשו אליה, והיא רשאית (אך לא חייבת) לזמן את העמית להופיע בפניה או להיבדק על ידה. כמו כן היא רשאית לדרוש מהעמית מסמכים נוספים או להפנותו לקבלת חוות דעת רופא מומחה הרלוונטי למחלות העמית.
- קיימות קרנות פנסיה, שבהן מתקיים שלב מקדמי לפני העברת התביעה אל הוועדה הרפואית. מומלץ לברר זאת מול קרן הפנסיה שבה מבוטח העמית.
דחיית תביעת קרן הפניסה וערעור על ההחלטה
אם הקרן דוחה את תביעתו של העמית אז הוא רשאי לערער על ההחלטה בפני ועדה רפואית נוספת וזאת בניגוד להליכים מול חברות ביטוח שבהם המבוטח רשאי להגיש תביעה לבית המשפט. על החלטת הוועדה הרפואית הנוספת ניתן להגיש ערעור לבית הדין לעבודה ובשאלות משפטיות בלבד. כלומר בית הדין לא יבדוק האם ההחלטות בתחום הרפואה של הוועדה הינן נכונות או לא. בית הדין יכול לבחון האם הוועדה התייחסה לכל הפגיעות או המחלות שהוצגו בפניה, האם הוועדה בדקה והתייחסה מסמכים רפואיים שהוצגו בפניה וכיוצ"ב. ככל שבית הדין ימצא שנפל פגם כלשהו בעבודת הוועדה הוא יורה על בדיקה נוספת בוועדה.
קיימים הבדלים נוספים רבים בין ניהול תביעה כנגד חברות ביטוח לבין התמודדות מול קרנות פנסיה ולכן טרם נקיטת הליכים מוטב להתייעץ עם עורך דין פנסיה המתמחה בתביעות כנגד קרנות פנסיה.
