תביעות סיעוד

עורכת דין אושרת דרעי - עורך דין ביטוח לאומי

תוכן עניינים

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

תביעת סיעוד לא מגישים לבד!

עורכת הדין אושרת דרעי כיהנה כעו"ד בלשכה המשפטית של המוסד לביטוח לאומי בנוסף עבדה במחלקה המשפטית של חברת הביטוח מנורה  ובעלת וותק של כ 20 שנות ניסיון – הידע הרב שצברה עומד לרשות לקוחות המשרד במימוש זכויותיהם מול הגופים השונים בכלל ומול המוסד לביטוח לאומי בפרט.

צוות המשרד בעל ניסיון עשיר וידע מקצועי בתביעת ומימוש זכויות סיעודיות אל מול חברות הביטוח. אנו עושים כל מאמץ למימוש זכויותיו של כל אחד מלקוחותינו.

  • צוות מנצח בעל ניסיון ייחודי בתביעות ביטוח סיעודי.
  • התמחות ייחודית בתחום הסיעוד ובמימוש זכויות רפואיות.
  • אחוזי הצלחה גבוהים במיוחד בתביעות הביטוח הסיעודי.
  • חסכון בזמן ועזרה במורכבות בירוקרטית.
  • בקיאות רבה בהוראות הדין והפסיקה.
  • ליווי של מומחים רפואיים.
  • ליווי של אנשי מקצוע מתחומים שונים.
  • תשלום על בסיס הצלחה בלבד.

אנשים רבים רכשו במהלך חייהם פוליסת ביטוח סיעודי, אם במסגרת קופות החולים או באופן פרטי, הביטוח נותן למבוטח הגנה במקרה ויהפוך לסיעודי בכך שיוכל לקבל גמלה בכסף בכל חודש או סיוע במימון מטפל סיעודי או סיוע במימון אשפוז סיעודי.

ברכישת הביטוח הסיעודי אנו מבקשים בעצם להבטיח את עצמנו לחיות בכבוד ושנוכל לממן את צרכינו מבלי ליפול לנטל על משפחתנו, אולם למרבה הצער לא מספיק הקושי הנפשי אותו עובדת המשפחה עם היות בן המשפחה במצב סיעודי, במקרים רבים חברות הביטוח יתנערו מאחריותן לשלם את הגמלאות המגיעות למבוטח שלא בצדק.

מי הוא אדם סיעודי?

אדם יוגדר כסיעודי כאשר הוא זקוק לסיוע בפעולות היום יומיות, כמו הליכה, אכילה, הלבשה, רחצה ושליטה בסוגרים (כמובן שלא צריך להוכיח את כולם) או כאשר המבוטח מסוגל לבצע את כל הפעולות אבל זקוק להשגחה של אדם אחר.
גם צעירים וגם מבוגרים עלולים להגיע למצב סיעודי, אם בעקבות תאונה קשה או מחלה כגון ניוון שרירים, פרקינסון, טרשת נפוצה, אירוע מוחי, אוטיזם ועוד, או בעקבות תהליך הזקנה, כאשר מדובר בחוסר יכולת פיזית לבצע את הפעולות או כאשר מדובר במצב של “תשוש נפש” בעקבות מחלות דמנטיות כגון אלצהיימר או כל מחלה שפוגעת ביכולת השיפוט.

איך בודקים אם אדם סיעודי?

חולים סיעודיים זכאים לזכויות מגופים שונים כמו המוסד לביטוח לאומי, משרד הבריאות, משרד הרווחה, קופות החולים וחברות ביטוח פרטיות. מבחינת ביטוח סיעודי, המודעות לחשיבותו הולכת וגוברת. בשנת 2014 דווח שכ-400,000 ישראלים רכשו ביטוח סיעודי פרטי ולמעלה מ-5 מיליון מבוטחים בביטוח סיעודי בקופות החולים.

בכדי להפעיל את הביטוח, המבוטח צריך לעבור משוכה לא פשוטה והיא הכרה בו כסיעודי. לצערנו, חברות הביטוח שפועלות ב”שיטת מצליח” מנסות תדיר להכשיל את המבוטחים בדרכם. כמו כן, הדברים אינם תמיד קלים (בלשון המעטה) מול הביטוח הלאומי או קופות חולים שהביטוח שלהן מבוסס על חברות ביטוח פרטיות.

מבחן ADL, מהו?

אז איך קובעים שאדם הוא סיעודי בהגשת תביעת סיעוד? ובכן, הכירו את מבחן ה-ADL, מבחן תלות אשר נועד לאפיין מצב סיעודי. זהו מבחן שעיקרו הוא בדיקת תפקוד בשש פעולות חיים בסיסיות ויומיומיות:

ניידות – יכולת עצמאית לנוע ממקום למקום ללא סיוע מצד הזולת.
אכילה ושתייה – יכולת עצמאית לאכול ולשתות ללא שימוש בקשית למזון.
קימה ושכיבה – יכולת עצמאית לקום, לשבת ולעמוד ללא עזרה חיצונית (כולל מעבר לכיסא גלגלים או הליכון).
לבישה והתפשטות – יכולת להתלבש ולהתפשט לבד (לרבות נעילת נעליים).
רחצה – יכולת עצמאית להתקלח ללא עזרה בכניסה למקלחת או ביציאה ממנה.
שליטה על הסוגרים – שליטה עצמאית על הסוגרים ללא עזרים כמו קטטר, חיתול וכדומה.

כמה פעולות מתוך השש נדרש להוכיח?

אדם סיעודי שזכאי לתשלומי ביטוח או גמלה לא צריך להוכיח שהוא לא מסוגל לבצע לחלוטין את כל ששת הפעולות. לרוב, מדובר על אי ביצוע של שלוש מתוך שש פעולות ברמה של 50% אי מסוגלות לבצע את הפעולה. עם זאת אם אחת מהפעולות שהמבוטח “נכשל” בהן היא אי שליטה על הסוגרים, די באי יכולת לבצע פעולה נוספת אחת בכדי להגדיר אותו כסיעודי.

עד לאחרונה, חברות ביטוח רבות חילקו את המבחנים לתתי-מבחנים שאפשרו להן להתחמק מתשלום. למשל, לבישה או רחצה הופרדו לפלג גוף תחתון ועליון. בעקבות מניפולציות כאלה ואחרות, שיעורי אי-ביצוע “צומצמו” ומבוטחים סיעודיים מצאו עצמם מוגדרים כ”עצמאיים”. גם היום, הדברים עדיין צצים מדי פעם, אך אל דאגה. שורה של החלטות שהתקבלו בנושא (לצד פסיקה חד משמעית) הטו את הכף חזרה לטובת המבוטחים, אולם רוב המבוטחים מקבלים את החלטת חברת הביטוח לדחות להם את תביעתם ומוותרים על שמגיע להם.

תשישות נפש

מעבר למבחן ה-ADL שבודק ביצוע פעולות יומיומיות, מצב סיעודי יכול לנבוע מ ”תשישות נפש”. לדוגמה, תביעת סיעוד שמוגשת בגין מחלה קשה כמו אלצהיימר או צורות דמנטיות שונות. מחלות אלה אינן פוגעות בתפקוד הפיזי אלא ביכולות הקוגניטיביות. לדוגמה, ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון, חוסר התמצאות במקום ובזמן ועוד. במקרים אלו, המבוטח יוגדר כסיעודי למרות שהוא לכאורה עצמאי בביצוע פעולות בסיסיות.

השפעת טיפול עורך דין בתביעה

תביעת סיעוד תלויה בבדיקת המטופל על ידי גורם מקצועי. לכאורה, התהליך איננו אמור להיות מורכב או מסובך שהרי איך אפשר לזייף מצב סיעודי. ובכן, בואו לא נהיה תמימים. חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד רבות בטענות מטענות שונות. לעיתים בגין אי עמידה בהגדרת “מבוטח סיעודי” בהתאם לפוליסה על בסיס תוצאות מבחן ADL.

חשוב מאד להכיר את זכויותיו של המבוטח במהלך בדיקת ADL ואחריה. במיוחד כשהתוצאות אינן משקפות את המציאות כמות שהיא. למשל, האם ידעתם שהמבוטח זכאי לנוכחות אדם נוסף עמו במהלך הבדיקה, ואפילו נוכחות של רופא או עורך דין מטעמו? נוכחות זו איננה רק זכות טבעית לפי חוק זכויות החולה אלא היא פשוט עוד זוג אוזניים ועיניים לביקורת אמיתית. עורכי דין שעוסקים בתחום יודעים להסביר שהמציאות איננה תמיד תואמת את הדו”ח הסופי, והם יודעים לזהות התנהלות לא תקינה במהלך בדיקת ADL. התנהלות שבאה לידי ביטוי בסתירות בין תוצאות מבחן ADL לבין חוות דעת רפואית או מסמכים רלבנטיים.

ערעור על החלטה במבחן ADL

מבוטחים סיעודיים ש”נכשלים” במבחן ADL מרגישים מיד שהם ניצבים אל מול שוקת שבורה. ובכן, חשוב לדעת שלא נסתם הגולל על הזכויות מתוקף הפוליסה. ייעוץ משפטי עשוי לשנות את המצב מקצה לקצה. מכתב מטעם עורך דין לחברת הביטוח יכול להביא לביצוע בדיקה חוזרת או במקרה הצורך להגשת תביעה בבית המשפט אשר תסתיים בתשלום כספי הביטוח. עורך דין שמתמחה בתחום יפנה את המבוטח לבדיקה אצל רופא מומחה אשר יספק חוות דעת רפואית שסותרת את קביעות חברת הביטוח.

סיוע משפטי כבר עם תחילת התביעה עשוי להיות ההבדל שבין ההצלחה לכישלון. זכרו, טיפולים סיעודיים הם טיפולים יקרים שעלולים להיות מעמסה כלכלית לא פשוטה על המשפחה. החולה הסיעודי זכאי לקבל את כל הזכויות שמגיעות לו מהביטוח עליו הוא שילם במיטב כספו כל השנים.

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

קבל ייעוץ חינם עוד היום

או קבעו פגישה מראש לייעוץ בחינם

קבל ייעוץ חינם עוד היום

או קבעו פגישה מראש לייעוץ בחינם

תוכן עניינים

דילוג לתוכן