ביטוח תאונות אישיות הוא ביטוח שמעניק פיצוי, במקרה של פגיעה מתאונה שעלולה לגרום למוות, נכות רפואית צמיתה, אבדן כושר עבודה, כוויות, אשפוז, סיעוד, שברים ועוד. הפיצוי ניתן בתנאי שתאונה היא האירוע שגרם למוות, נכות וכו'.
מהי תאונה?
"תאונה היא חבלה גופנית שנגרמה עקב הפעלת כוח פיזי בלבד, כתוצאה מאירוע פתאומי, חד פעמי ובלתי צפוי מראש, הנגרם במישרין על ידי גורם חיצוני וגלוי לעין ואשר מהווה את הסיבה היחידה, הישירה והמידית לאחד מהכיסויים שקיימים, ללא תלות בכל סיבה אחרת". במילים פשוטות – מדובר בפגיעה פיזית, שמתרחשת כתוצאה מאירוע פתאומי ולא צפוי. זאת הגדרה מאוד אפורה שגורמת למחלוקות רבות בין התובעים לבין חברות הביטוח בשאלה – האם הייתה כאן בכלל תאונה?
מה מכסה הפוליסה?
- פוליסת תאונות אישיות מבטיחה פיצוי במקרה של פגיעה שנגרמה עקב תאונה.
- תאונה יכולה להיות כתוצאה מנפילה, דליקה, או כל אירוע בלתי צפוי אחר שגרם לפגיעה פיזית בגופו של המבוטח.
- מרבית הפוליסות כוללות פיצוי עקב תאונה שאירעה בכל מקום בעולם, למעט במדינות אויב.
- ייתכנו מקרים שבהם חברת הביטוח תהיה רשאית לשלם תגמולי ביטוח מופחתים, או לא לשלם אותם כלל.
פיצוי במקרה של נכות
- במקרה של נכות תמידית המבוטח יקבל פיצוי לפי שיעור הנכות שנקבע לו, כפי שהוגדר בתנאי הפוליסה.
- בחלק מהפוליסות, הפיצוי במקרה של נכות מותנה בכך שהנכות נקבעה בתוך 12 חודשים ממועד התאונה.
- חברת הביטוח היא הקובעת את שיעורי הנכות ושיעורי הפיצוי, ואינה מחויבת לקביעות של גורמים אחרים, כגון ביטוח לאומי, אלא אם נאמר אחרת בפוליסה.
- הפיצוי ניתן על-פי תנאי הפוליסה ואינו תלוי בפיצוי שנותן המוסד לביטוח לאומי, כך שלעתים קיימים הבדלים בין גובה הפיצוי הניתן על-ידי כל אחד מהגורמים.
אובדן תפקוד או אובדן כושר עבודה זמני
- קיימות פוליסות המעניקות גמלת פיצוי יומית, בתנאי שהפגיעה בתפקוד או בכושר העבודה עולה על 25%, ולאחר תקופת המתנה הקבועה בפוליסה.
- התקופה המירבית לתשלום נעה, לרוב, בין 3-2 שנים עבור מבוטחים שגילם בעת התאונה הוא מתחת לגיל 65, וכשנה עבור מבוטחים שגילם מעל 65.
פיצוי חד פעמי עבור מצב סיעודי שנגרם כתוצאה מתאונה
- במקרה שבו המבוטח הפך לסיעודי עקב התאונה, הוא יקבל פיצוי חד-פעמי ולא קצבה חודשית.
- לעתים יינתן הפיצוי לאחר תקופת המתנה ארוכה יחסית. במקרים אלה המבוטח לא יקבל את הפיצוי מיד עם קרות מקרה הביטוח אלא לאחר תקופה ארוכה יותר, כאמור בפוליסה.
- יש לשים לב לכך שמדובר בפיצוי בסכום נמוך יחסית, אולם קיימות פוליסות ייעודיות לביטוח סיעודי, המעניקות כיסוי רחב יותר למצב סיעודי.
- ההגדרה האם אדם הופך לסיעודי תלויה בהגדרות חברת הביטוח בלבד, ואינה תלויה בהגדרות גורמים אחרים, כגון ביטוח לאומי.
הגשת תביעה מכוח פוליסת תאונות אישיות
פוליסת תאונות אישיות היא לא פוליסת ביטוח שחובה לרכוש. עם זאת, רבים בציבור מבוטחים מכוח החוק בפוליסות הללו (כמו תלמידים או ספורטאים באגודות ספורט), ועמם לא מעט אזרחים אשר הקדימו תרופה למכה (תרתי משמע) ורכשו פוליסה כאמור.
בהגשת תביעה בגין תאונה אישית חשוב להיוועץ בהקדם עם עורך דין המומחה בתחום. אמנם זוהי איננה תביעה הנוגעת לסוגיות כמו רשלנות או אשמה, אך עדיין מדובר בהליך מורכב. חברת הביטוח לא תשלם את הפיצויים המבוקשים אלא אם יעלה בידי הנפגע להוכיח את קרות התאונה, את קיומה של חבות על פי הפוליסה ואת הנזק שנגרם כתוצאה מהתאונה.
הוכחות אלה אינן עניין של מה בכך. פעמים רבות, תאונה אישית נגרמת שלא בנוכחות עדים ולא אחת הנפגע מתמקד (מן הסתם) בקבלת טיפול רפואי ולא מעסיק את עצמו בסוגיות כמו תיעוד ומחשבה על תביעות ביטוח עתידיות. קיימת חשיבות לגיבוש ראיות המעידות על התאונה והנזק כאשר יש להקפיד מאד על דברים שנאמרים לרופאים המטפלים, צילומי המקום שבו אירעה התאונה, השגת עדויות רלבנטיות וכדומה.
ישנם לא מעט היבטים משפטיים שצריך לבחון לעומק בתביעות מסוג זה. למשל, האם התאונה היא תאונה אישית או אולי בכלל תאונת עבודה, האם קיים גורם נוסף שניתן לתבוע ממנו פיצויים (מלבד הפוליסה לתאונות אישיות) וכדומה. בדומה לכל פוליסת ביטוח, גם בפוליסת תאונות אישיות קיימים חריגים שצריך להתייחס אליהם. לא אחת, חברת הביטוח תנסה להציג את תחולתם של חריגים שונים המאיינים או מפחיתים את חבותה בתשלום פיצויים. יודגש גם שעל תביעות ביטוח
בגין תאונות אישיות חלה תקופת התיישנות מקוצרת של 3 שנים בלבד מקרות האירוע (כך שגם אלמנטים של זמן ושיהוי הם קריטיים).
תאונות אישיות תלמידים
אחד הנושאים הידועים ביותר לגבי תאונות אישיות הוא תאונות תלמידים. על פי חוק לימוד חובה, התש"ט-1949, כל תלמיד בישראל אשר זכאי לחינוך חינם יהיה מבוטח בפוליסת תאונות אישיות. האחריות לקיומה של הפוליסה רובצת לפתחה של רשות החינוך המקומית אשר מוסד הלימודים נמצא בתחום שיפוטה. יש להבין כי פוליסת תאונות אישיות תלמידים חלה על כל מקרה שארע לקטין וגם כאשר התאונה התרחשה מחוץ לכותלי גן הילדים או בית הספר.
