תביעת אובדן כושר עבודה
ביטוח אובדן כושר עבודה הוא רכיב בקרן הפנסיה או בביטוח המנהלים שנועד להבטיח תשלום קצבה חודשית למבוטח במקרה שלא יוכל להמשיך לעבוד ולהתפרנס עקב מצבו הבריאותי.
מי שעבודתו נפסקת עקב אובדן יכולתו לעבוד כתוצאה ממחלה או מתאונה, סובל וודאי ממצב בריאותו, אך לא פחות – מן האובדן הכלכלי. הצרכים הכספיים אינם נפסקים במקרה זה, אלא להיפך, הם רק הולכים וגדלים.
הביטוח מספק למבוטח פרנסה גם במקרה שלא ניתן להמשיך לעבוד (כתוצאה ממחלה, או כתוצאה ממחלה). בפועל, ישנן עשרות סוגים של ביטוחים – כל חברה קבעה את תנאי הפוליסה ואת תנאי הזכאות לקבלת פיצויים מהביטוח.
הביטוח מפני אובדן כושר עבודה במסגרת קרן פנסיה מגן בדרך כלל רק מפני אובדן מוחלט של כושר עבודה לעבוד בכל מקצוע שהוא המתאים לכישוריו. משמעות הדבר היא שאם בעתיד יאבד המבוטח את יכולתו לעבוד במקצוע הספציפי שבו הוא עוסק אך יוכל לעסוק במקצוע אחר, הוא לא יהיה זכאי לקבל קצבת אובדן כושר עבודה.
הביטוח מפני אובדן כושר עבודה במסגרת ביטוח מנהלים מכסה בדרך כלל גם אובדן כושר לעבוד במקצוע הספציפי של המבוטח. כלומר, די בכך שהמבוטח לא יכול עוד לעבוד במקצוע הספציפי שבו עבד על מנת שיהיה זכאי לקבל קצבת אובדן כושר עבודה, אף אם יש ביכולתו לעסוק בעבודה אחרת.
אובדן כושר עבודה חוזר – במקרה של אובדן כושר עבודה חוזר בגלל אותה מחלה/תאונה בתוך 12 חודשים ממועד הפסקת התשלומים, המבוטח זכאי לתשלום תגמולי הביטוח ללא תקופת המתנה נוספת.
שחרור מפרמיות – מבוטח שזכאי לתגמולי ביטוח יקבל שחרור מתשלום הפרמיות עבור כל הכיסויים הביטוחים הכלולים בפוליסה, תוך שמירת הכיסויים בתוקף.
כיסוי בעת שהייה בחו"ל – לא ניתן להגביל את הפוליסה במקרה שהמבוטח שוהה בחו"ל.
מה צפוי למי שמגיש תביעה לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה ואיך מתמודדים עם הקשיים שמערימות חברות הביטוח על התובעים?
הקושי עם ביטוחי כושר עבודה מתחיל בשלב המימוש. בדרך כלל, ביטוחים אלה מקנים למבוטחים זכאות לתשלומים חודשיים שוטפים לתקופה ממושכת, ולכן תביעות לאובדן כושר עבודה מעמיסות על חברות הביטוח הוצאות גדולות. יש להניח שזו הסיבה לכך שהן נוטות לעשות כל שביכולתן כדי לדחות תביעות כאלה, גם ללא שום הצדקה. כך, ברגע האמת, ודווקא בשעת מצוקתם, מוצאים עצמם מבוטחים רבים במלחמה מול המבטחות, וחלקם אף מתייאשים ומוותרים על המגיע להם.
השופטים בבתי המשפט העוסקים בתיקים כגון אלו, למודי ניסיון ולא מתרשמים בקלות מהנימוקים והראיות שמציגות המבטחות כדי לנסות להדוף תביעות אובדן כושר עבודה. לכן, כבר עתה נבקש להדגיש כי לפני שמוותרים לחברת הביטוח, כדאי לשקול פנייה לייעוץ משפטי ולבית המשפט.
מעקב אחרי מבוטחים – לעיתים קרובות חברות הביטוח יטענו כי תפקוד המבוטח לא נפגע או לא נפגע מספיק לצורך הקמת זכאות לתגמולים. לשם כך הן תתבססנה על בדיקות שערך מומחה רפואי מטעמן למבוטח, ולעיתים קרובו גם על ממצאי חוקרים שעקבו בסתר אחרי מבוטחים. החוקרים מתעדים את המבוטחים מבצעים פעולות פיזיות אשר אינן מעידות על תפקודם על מנת ליצור מצג שווא לגבי מצבם, לעיתים אף מפעילים מניפולציה על המבוטח כדי שיבצע פעולה פיזית שעולה לו במאמץ רב.
ניסיון השנים האחרונות מלמד, כי בעוד שחברות הביטוח מערימות קשיים על מבוטחים במסגרת תביעות אובדן כושר עבודה, לעיתים עד כדי התעמרות של ממש, בתי המשפט דווקא מתייצבים יותר ויותר לצד המבוטחים. אלה הן חדשות טובות, שמבוטחים צריכים לקחת בחשבון.
לעיתים, עצם הגשת תביעה לבית המשפט נגד המבטחת או התרעה על הגשת תביעה כזאת, עשויות לגרום למבטחת לסגת מסירובה לשלם תגמולי ביטוח או להניע אותה להגיע לפשרה המיטיבה עם המבוטח. פנייה לייעוץ משפטי הולם תסייע לכם להבין איך לפעול מול המבטחת ואם כדאי לפנות לערכאות.
